Zorginkoop Zorgcontractering Zorgproducten

Voor elk probleem is een oplossing te vinden, zelfs als de achterstand niet te overzien lijkt.

Jack de Groot, Consultant

Zorgcontractering: wel of geen spelregels en richtlijnen?

Zorgcontractering: wel of geen spelregels en richtlijnen?

Er komt een patiënt bij de specialist. De specialist moet hem helaas teleurstellen. “Ik heb net even gecheckt of uw polis en ons ziekenhuis wel aan alle voorwaarden voldoen. De zorg die u verlangt en waar u recht op hebt wordt niet meer vergoed door uw verzekeraar. Komt u volgend jaar maar terug. Misschien lukt het dan wel.”

Te bizar voor woorden? Of misschien binnenkort realiteit?

Binnen ziekenhuizen begint zorgverkoop een steeds grotere rol te spelen. Jaarlijks gaan ziekenhuizen en zorgverzekeraars met elkaar in onderhandeling om afspraken te maken over de kwantiteit en prijzen van de zorgproducten. Het belangrijkste uitgangspunt voor zowel ziekenhuizen als zorgverzekeraars is het verlenen van doelmatige en kwalitatief hoogstaande zorg binnen het verzorgingsgebied van het ziekenhuis. Maar de opkomst van selectieve inkoop legt steeds meer druk op de onderhandelingen. Onder andere de doelmatigheid en de kwaliteit gaan steeds zwaarder meetellen. Elke zorgverzekeraar heeft zijn eigen visie op kwaliteit. Blijft het werkbaar voor een ziekenhuis als elke zorgverzekeraar andere kwaliteitseisen hanteert? En wanneer een zorgverzekeraar besluit specifieke zorg elders in te kopen, is dit nog te managen? Kan een specialist snel genoeg zien of hij de gevraagde zorg mag leveren wanneer er een patiënt langskomt?

Een zorgverzekeraar gebruikt diverse kwaliteitsnormen. Dit kunnen landelijk vastgestelde normen zijn, maar vaak zie je ook dat zorgverzekeraars eigen normen stellen. Wanneer een ziekenhuis zijn zorg wil verbeteren, kan dit complexe situaties opleveren. Op welke norm ga je de te leveren zorg afstellen? Is kwaliteitsverbetering echt het doel of kan een ziekenhuis beter kiezen voor de normen van een verzekeraar waarvan ze het meest financieel afhankelijk zijn?

Daarnaast kopen zorgverzekeraars steeds vaker selectief in, vaak met als reden de prijsstelling van bepaalde zorgproducten. Dit dwingt ziekenhuizen een prijsstelling te gaan hanteren die de zorgverzekeraar verwacht, ongeacht of deze kostendekkend is. Maar kijkt een zorgverzekeraar hierbij ook naar de gevolgen voor het ziekenhuis? Wanneer een verzekeraar een redelijk marktaandeel heeft en besluit bepaalde zorg niet meer in te kopen, kan dit gevolgen hebben voor een afdeling binnen een ziekenhuis. De betreffende afdeling kan door het gedeeltelijk wegvallen van deze zorg niet meer rendabel zijn. Heeft zo’n afdeling dan nog toekomst? Het gaat hierbij vaak om zorg die ook wordt verleend in ZBC’s, waar verzekeraars zorg vaak goedkoper kunnen inkopen. Stel dat deze zorg verschuift naar ZBC’s, kunnen die dat dan opvangen of ontstaan er wachtlijsten?

Tijdens het onderhandelingsproces wordt geprobeerd over deze elementen afspraken te maken. Steeds vaker worden de ruim 6.000 zorgproducten niet afzonderlijk besproken, maar gegroepeerd ofwel in kavels. De manier waarop de zorgverzekeraars die kavels indelen verschilt echter nogal. Sommige maken helemaal geen gebruik van groeperingen, andere hebben er meer dan twintig. Vaak wordt per zorgcategorie ook een subplafond afgesproken. Maar is dit een methode om de zorg daadwerkelijk doelmatiger te maken en kwalitatief beter? Of is het puur om ervoor te zorgen dat de zorgkosten naar beneden gaan? Alle financiële risico’s binnen deze subplafonds liggen tenslotte bij het ziekenhuis. Als het ziekenhuis de te verwachten volumes verkeerd inschat, is dit alleen met goede monitoring te herstellen. Komt je er te laat achter, dan loop je het risico de geleverde zorg niet meer vergoed te krijgen, ongeacht of de totale afspraak wel of niet wordt gevuld.

Specifieke kwaliteitseisen, selectieve inkoop en verschillend kavelgebruik per verzekeraar: voor ziekenhuizen wordt het bijna onmogelijk om één systematiek te hanteren voor de onderhandelingen met de zorgverzekeraars.

Natuurlijk staat de patiënt ofwel de verzekerde voor iedereen centraal. Het draait om het leveren van de juiste zorg. Maar is dat nog wel houdbaar als het zorgstelsel, dat toch al niet eenvoudig in elkaar zit, alleen maar complexer wordt? Als elke zorgverzekeraar er niet alleen zijn eigen polissen en voorwaarden, maar ook zijn eigen inkoopbeleid en kwaliteitsnormen op na houdt, waardoor ziekenhuizen meer bezig zijn met onderhandelen dan met zorgen? Zodat we langzaam naar een situatie toewerken zoals geschetst in het begin?

Het lijkt verstandiger om de zorgcontractering ook van spelregels en richtlijnen te voorzien. Een landelijke systematiek van zorgproductgroepen, of kavels, met daarbij landelijke afspraken omtrent kwaliteitseisen.

WAT HOUDT VOSSIUS BEZIG?